临床表现

• 全身症状：午后低热、盗汗、精神倦怠、乏力、食欲减退、体质量减轻等，部分患者不明显
• 局部症状
  • 疼痛：患病部位疼痛，痛点逐渐固定，可伴有放射性疼痛
  • 痉挛：肌肉痉挛，脊柱运动受限
  • 脊柱畸形：椎体破坏导致后凸畸形和侧弯
  • 冷脓肿和窦道：脓肿可形成流注脓肿，穿破皮肤或脏器形成窦道或内瘘
  • 神经功能障碍：根性疼痛、感觉异常、肢体瘫痪等，可伴有并发症

实验室检查

• HIV - 1／HIV - 2抗体筛查试验：包括酶联免疫吸附试验等，结果解释需综合考虑，阳性需补充试验
• HIV - 1／HIV - 2抗体确证试验：免疫印迹法等，结果判断需结合暴露时间和免疫状态
• HIV感染的核酸检测：分为定性和定量试验，对评估疾病进程等有重要意义
• CD4⁺T淋巴细胞检测：采用流式细胞仪检测，对评估免疫状态等有重要意义
• HIV基因型耐药检测：为治疗方案调整提供参考，结果解读需综合判断

诊断

• 诊断标准：成人、青少年及18月龄以上儿童，符合特定条件即可诊断
• 诊断建议：怀疑并发脊柱结核的HIV／AIDS患者，术前尽量取病理组织检测

脊柱结核并发HIV感染分期

• I期
  • 成人及≥15岁青少年：符合前3项中任意一项加第4项
    • 3 - 6个月内有流行病学史等
    • 抗体筛查无反应，两次核酸检测阳性
    • 1年内HIV血清抗体阳转
    • 基因学等检测确诊脊柱结核
  • ＜15岁儿童：根据$\mathrm {CD}4^{+}\mathrm {T}$淋巴细胞数和临床表现诊断
• II期
  • 成人及≥15岁青少年：符合前2项中任意一项加第3项
    • $\mathrm {CD}4^{+}\mathrm {T}$淋巴细胞计数200 - 500个／μl
    • 无症状或符合无症状期表现
    • 基因学等检测确诊脊柱结核
  • ＜15岁儿童：根据$\mathrm {CD}4^{+}\mathrm {T}$淋巴细胞数和临床表现诊断
• III期
  • 成人及≥15岁青少年：HIV感染加下述任意一项加基因学等检测确诊脊柱结核；或确诊HIV感染且$\mathrm {CD}4^{+}\mathrm {T}$淋巴细胞数＜200个／μl
    • 不明原因持续不规则发热等16种情况
  • ＜15岁儿童：符合1项即可
    • HIV感染和$\mathrm {CD}4^{+}\mathrm {T}$淋巴细胞百分比或计数异常
    • HIV感染和伴有至少1种儿童AIDS指征性疾病

药物治疗

• 治疗原则：与普通患者相同，注意抗结核与抗病毒药物相互作用及配伍禁忌
• 一线抗结核治疗
  • 敏感菌：异烟肼+利福平（或利福布汀）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺，强化期2个月，巩固期4个月，骨和关节结核疗程9 - 12个月
  • 耐药菌：长疗程方案，根据病灶调整，MDR／RR - TB患者使用长疗程方案，纳入药物确保有效性，总疗程＞24个月，24个月后综合判断停药
• 抗逆转录病毒治疗（ART）
  • 适用人群：所有合并结核病的HIV／AIDS患者，无论$\mathrm {CD}4^{+}\mathrm {T}$淋巴细胞计数水平
  • 启动时间
    • 一般患者：抗结核治疗后2周内尽早启动
    • 儿童患者：抗结核后2周内尽早启动
    • 孕妇患者：尽早启动
    • 耐药结核病患者：使用二线抗结核药物后8周内开始
    • 中枢神经系统结核病患者：抗结核后4 - 8周启动，最佳时机未明确
  • 一线方案：替诺福韦（齐多夫定）+拉米夫定（恩曲他滨）+依非韦伦，也可选择含INSTI的方案
  • 特殊情况药物调整：多替拉韦、拉替拉韦与利福平合用需增加剂量，利福布汀可替代利福平，比克恩丙诺或艾考恩丙替不与利福霉素类合用，可选择含蛋白酶抑制剂或融合抑制剂的方案

手术治疗

• 手术时机选择
  • 术前抗结核药物治疗至少3 - 4周
  • 结核中毒症状减轻或消失
  • 血红细胞沉降率和C - 反应蛋白正常或稳定
  • 机会性感染控制，低蛋白血症等纠正
  • $\mathrm {CD}4^{+}\mathrm {T}$淋巴细胞计数＞200个／μl
  • 截瘫患者：尽快手术减压
• 手术适应证
  • 局部顽固性疼痛，规范治疗无缓解
  • 规范治疗下，疼痛未缓解，病灶或脓肿增大
  • 规范治疗后仍迁延不愈或脊柱破坏扩大
  • 脊髓受压出现感觉运动障碍
  • 脊柱局部稳定性破坏，有畸形和疼痛
  • 病灶治愈后遗留畸形，有疼痛或瘫痪
• 手术方式
  • 手术入路原则：实现手术目标，首选熟悉术式，符合微创和加速康复理念
  • 前路手术：适合椎体破坏严重等情况
  • 后路手术：适合体质差，耐受不了长时间手术的患者
  • 微创术式：现阶段为辅助诊疗手段

术后注意事项

• 预防性使用抗生素
  • 与正常患者无区别
  • 根据患者情况决定使用时间
• 恢复治疗
  • 术后能进食时恢复抗结核和抗病毒治疗
  • 神经功能受损患者予以营养神经治疗
• 术后严密关注点
  • 生命体征及体位
  • 手术切口渗血及引流情况
  • 脊髓神经功能恢复情况
  • 康复训练
  • 心理护理及生活护理
  • 并发症预防

停药标准及结核病复发

• 停药标准
  • 无肺结核
  • 无结核中毒症状
  • 局部症状消失，窦道愈合
  • 血清学检查指标正常
  • 影像学检查病灶无扩大，植骨融合好，内固定无松动，矫形效果好
  • 规律抗结核治疗，儿童不少于12个月，成人12 - 18个月
• 脊柱结核复发
  • 诊断标准：再次出现中毒症状，伤口渗出等，X线提示内固定松动，CT或MRI提示病灶破坏增大，实验室指标升高
  • 复发因素：抗结核治疗不规范，手术时机不当，手术方式不合理，自身免疫力差，耐多药菌株增多
  • 治疗：抗结核药物调整配合手术治疗
• 结核复发再手术
  • 手术时机标准：形成窦道换药无效，病灶有死骨，脊髓神经压迫瘫痪，严重畸形或畸形加重

脊柱结核并发HIV／AIDS的研究方向

• 总体研究方向
  • 开展大规模多中心流行病学研究
  • 耐药患者早期诊断及治疗
  • 选择有效药物并规范化治疗
  • 改善及规范手术方式
  • 落实与推广防治措施
  • 微创技术辅助手术技术创新
  • 加速康复外科相关研究
• 加速康复外科
  • 骨科领域
    • 8个主要方向
    • 2022年专家共识有指导性作用
  • 结核外科领域
    • 2023年脊柱结核外科应用专家共识
    • 15个执行要点
    • 助力理念推广
  • 脊柱结核合并HIV／AIDS
    • 应用利弊研究少
    • 无行业标准及专家共识
    • 需要多学科专家参与研究推广